Заява-анкета

на отримання сертифіката на право здійснення дій,пов’язаних з безпосереднім провадженням професійної діяльності на фондовому ринку

Прошу розглянути надані для сертифікації документи:1) копію кваліфікаційного посвідчення;  2) копії першої та другої сторінок паспорта (для осіб без громадянства – копію документа, що його замінює);3) копію трудової книжки за останні три роки; 4) копію документа, що підтверджує трудові відносини з юридичною особою, у разі сумісництва;5) копію документа про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків;*6) оригінал або копію платіжного документа про перерахування плати за сертифікацію.

Персональні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Дата народження

Місце народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків*

Паспорт (серія, номер)

Ким виданий

Коли виданий

Місце реєстрації

Місце проживання

Громадянство

* Фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідні контролюючі органи і мають відмітку у паспорті, зазначають серію, номер паспорта.

Дата подання заяви «__»____________20__ року                                 Підпис заявника _______________

(заповнюється на дату подання пакета документів до НКЦПФР)

Кваліфікаційне посвідченняВид діяльності: торгівля цінними паперами; депозитарна діяльність; управління активами інституційних інвесторів; організація торгівлі на фондовому ринку; клірингова діяльність; діяльність з управління іпотечним покриттям.

Дата видачі

Серія

Номер

 Освіта                                                                                                         Друга освіта (у разі наявності)

Найменування закладу                                                                                Найменування закладу

Рік закінчення                                                                                                   Рік закінчення

Освітньо-кваліфікаційний рівень                                                                Освітньо-кваліфікаційний рівень

Спеціальність                                                                                                   Спеціальність

 Місце роботи (основне)                                                                Місце роботи (сумісництво)

Посада                                                                                                             Посада

Дата прийняття                                                                                            Дата прийняття

Код за ЄДРПОУ                                                                                            Код за ЄДРПОУ

Найменування установи                                                                             Найменування установи

Місцезнаходження установи                                                                     Місцезнаходження установи

Телефон                                                                                                            Телефон

Дані щодо ділової репутації

Чи виконуєте Ви на цей час функції голови/члена наглядового, виконавчого чи контрольного органу в будь-якій юридичній особі?

ТАК/НІ

Якщо ТАК, вкажіть:

найменування юридичної особи

код за ЄДРПОУ юридичної особи

місцезнаходження юридичної особи

вид діяльності

контактні телефони

опис функцій

Чи маєте Ви істотну участь у професійних учасниках фондового ринку (прямо або опосередковано?

ТАК/НІ

Якщо ТАК, вкажіть:

найменування юридичної особи

код за ЄДРПОУ юридичної особи

місцезнаходження юридичної особи

основний вид діяльності такої юридичної особи

відсоток власності в цій юридичній особі

Чи порушувалася справа про банкрутство, чи приймалося рішення про ліквідацію професійного учасника фондового ринку або іншої юридичної особи, де Ви раніше працювали керівником, анулювання ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку (на день прийняття таких рішень)?

ТАК/НІ

Якщо ТАК, вкажіть:

найменування юридичної особи

код за ЄДРПОУ юридичної особи

займану Вами в цій юридичній особі посаду

період порушення справи про банкрутство або прийняття рішення про ліквідацію

причини порушення справи про банкрутство або прийняття рішення про ліквідацію

Чи притягувались Ви до адміністративної відповідальності за правопорушення на фондовому ринку протягом останнього року?

ТАК/НІ

Якщо ТАК, вкажіть:

стаття, на підставі якої Ви притягувалися до адміністративної відповідальності

дата постанови про притягнення до адміністративної відповідальності

номер постанови про притягнення до адміністративної відповідальності

Чи притягувалися Ви до кримінальної відповідальності?

ТАК/НІ

Якщо ТАК, вкажіть:

стаття, на підставі якої Ви притягувалися до кримінальної відповідальності

дата справи

номер справи

Чи маєте Ви судимість не погашену, не зняту в установленому законодавством порядку, у тому числі за корисливі злочини і за злочини у сфері господарської діяльності?

Якщо ТАК, вкажіть:

стаття, на підставі якої Ви притягувалися до відповідальності

дата справи

номер справи

ЗГОДА

на обробку персональних даних

Я,______________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

(народився(лась) “___”_____________ _____ року, паспорт серії ____ № ___________ ), шляхом підписання цього тексту відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з метою забезпечення реалізації та документального оформлення проходження документів для отримання сертифіката на право здійснення операцій, пов’язаних з безпосереднім провадженням професійної діяльності на фондовому ринку у Національній комісії з цінних паперів та фондового ринку відповідно до Закону України “Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні” та інших нормативно-правових актів, надаю згоду на:

обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: прізвище, ім’я, по батькові, дата і місце народження, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), відомості про трудову діяльність, що містяться у трудовій книжці та у наказах з особової діяльності,  відомості про освіту, науковий ступінь, вчене звання, відомості про місце реєстрації та фактичне місце проживання, відомості про кваліфікаційні посвідчення фахівця з питань фондового ринку, номери телефонів, інформація щодо ділової репутації фізичної особи, фотозображення;

використання персональних даних, що передбачає дії Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку щодо обробки цих даних, у тому числі використання персональних даних працівниками Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку відповідно до їх професійних чи службових або трудових обов’язків, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання часткового або повного права обробки персональних даних іншим суб’єктам відносин, пов’язаних із персональними даними (стаття 10 Закону України “Про захист персональних даних”);

поширення персональних даних, що передбачає дії щодо передачі відомостей про фізичну особу за згодою суб’єкта персональних даних. Поширення персональних даних без згоди суб’єкта персональних даних або уповноваженої ним особи дозволяється у випадках, визначених законом, і лише (якщо це необхідно) в інтересах національної безпеки, економічного добробуту та прав людини (стаття 14 Закону України “Про захист персональних даних”);

доступ до персональних даних третіх осіб, що визначає дії володільця бази персональних даних у разі отримання запиту від третьої особи щодо доступу до персональних даних, у тому числі порядок доступу суб’єкта персональних даних до відомостей про себе (стаття 16 Закону України “Про захист персональних даних”).

Я,______________________________________________________________________________, (прізвище, ім’я, по батькові)

стверджую, що інформація, зазначена в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, зобов’язуюся повідомити про них Національну комісію з цінних паперів та фондового ринку протягом п’яти робочих днів з дати їх виникнення.

_____________________                 ______________________              __________________

(дата підписання анкети)                                      (підпис фізичної особи)                                (ініціали, прізвище)

{Додаток 1 в редакції Рішення Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку № 135 від 04.02.2016}