____________________________________________________________________________________

2. Місцезнаходження юридичної особи __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________________

4. Основний вид діяльності юридичної особи _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Повні найменування банків, у яких юридична особа має рахунки та які надають інформацію про стан рахунків, з яких здійснюватиметься плата за акції (частки)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Голова та члени наглядової ради (у разі її наявності) ______________________________________

____________________________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)

7. Голова та члени виконавчого органу __________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)

____________________________________________________________________________________

8. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування органу)

9. Державний орган, який здійснив реєстрацію юридичної особи (для іноземної юридичної особи)
____________________________________________________________________________________
(найменування органу, країна місцезнаходження)
____________________________________________________________________________________

пряме володіння – _______________ відсотків статутного капіталу
(цифрами)

професійного учасника фондового ринку в розмірі ________________________ гривень, що становить ______________________________ акцій (часток) загальною номінальною вартістю ____________________________________________________________________________________
(кількість)
____________________________________________________________________________ гривень;

опосередковане володіння – _____________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі ________________ гривень, що становить _________________ акцій (часток) загальною номінальною вартістю ________________________________________________
(кількість)
_____________________________________________________________________________ гривень
через _______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику фондового ринку та розмір
його прямого володіння)
кількість голосів, набутих за дорученням, що становить _________ (10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його прямого володіння)

2. Наміри набуття істотної участі у професійному учаснику фондового ринку:
пряме володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі ___________________________ гривень, що становить ____________________________ акцій (часток) загальною номінальною вартістю
(кількість)
_____________________________________________________________________ гривень;
(словами)
опосередковане володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ____________________________ гривень, що становить _______________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю
(кількість)
____________________________________________________________________________ гривень
(словами)
через _______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику та розмір його прямого
володіння)
кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________
(10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його
прямого володіння)

3. Наміри збільшення істотної участі у професійному учаснику фондового ринку:

пряме володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі ___________________________ гривень, що становить ___________________________ акцій (часток) загальною номінальною
(кількість)

вартістю ___________________________________________________________________ гривень;
(словами)
опосередковане володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі __________________________ гривень, що становить __________________________ акцій (часток) загальною номінальною вартістю
(кількість)
____________________________________________________________________________ гривень
через ______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику та розмір його прямого
володіння)

кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________
(10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його
прямого володіння)

4. Майбутня істотна участь з урахуванням кількості акцій (часток), які юридична особа – заявник має намір набути або збільшити, становитиме ___________ відсотків статутного (складеного) капіталу професійного учасника в розмірі _______________________________________________ гривень.

5. Чи є Ви особою, яка пов’язана з професійним учасником фондового ринку?
____________________________________________________________________________________
(надати тип пов’язаності відповідно до визначення згідно зі статтею 1 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг” та визначити всіх осіб, через яких виникає така пов’язаність (для юридичних осіб – найменування, ідентифікаційний код юридичної особи; для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові, серія та номер паспорта (ким та коли виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності), посада))

2. Виключено

2. Терміни оплати (одноразово, частинами із зазначенням терміну, протягом якого здійснюватиметься оплата) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Виключено

2. Чи порушувала юридична особа законодавство про фінансові послуги, у тому числі на ринку цінних паперів, та чи має несплачені штрафні санкції за такі правопорушення? ____________________________________________________________________________________
(коли, зміст порушення, накладені санкції, причина несплати)

3. Чи були Ви особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній
(посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

4. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду професійної діяльності) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не була скасована у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній
(посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

5. Чи застосовувались до юридичної особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
_____________________________________________________________________________________
(так чи ні, якщо так, то зазначити вид санкції, найменування органу та причини накладення санкції)

6. Чи є юридична особа особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками кінцевих бенефіціарних власників?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім’я, по батькові,
місце проживання, паспортні дані (номер, серія, коли і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки
платника податків (у разі наявності), та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

У разі будь-яких змін у наданій інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання погодження Комісії набуття або збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку, зобов’язуюсь наступного робочого дня повідомити про ці зміни Комісію.

Стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові контактної особи, номер телефону та факсу)

Підписано: _______ число _____________ місяць __________ рік.

М. П.
(за наявності)