2. Паспортні дані _____________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, ким виданий)

____________________________________________________________________________________

3. Громадянство (країна реєстрації – для юридичних осіб) _____________________________________________________________________
(країна)

4. Адреса постійного місця проживання (місцезнаходження – для юридичних осіб) _________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________

____________________________________________________________________________________
(у разі наявності)

6. Місце роботи, займана посада за останні 2 роки _________________________________________

____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, посада, період перебування на посаді з ____ до ____;
причина звільнення)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Номер телефону роботодавця з останнього місця роботи __________________________________

8. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(освіта, науковий ступінь, відповідна ліцензія, диплом: серія, номер, дата видачі, ким
виданий, спеціальність і кваліфікація)

____________________________________________________________________________________

9. Розмір участі в юридичній особі – заявнику __________________________ гривень, що становить ____________________ відсотків.

опосередковане володіння – ______________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі ________________________ гривень, що становить ___________________________ акцій (часток), загальною
(кількість)
номінальною вартістю ________________________________________ гривень через ___________________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику фондового ринку та розмір його прямого володіння)

кількість голосів, набутих за дорученням, що становить ______________________ (10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його прямого володіння)

2. Чи має особа намір збільшити істотну участь в статутному капіталі професійного учасника фондового ринку?
____________________________________________________________________________________

3. Чи є особа, пов’язаною з професійним учасником фондового ринку?
____________________________________________________________________________________
(надати тип пов’язаності відповідно до визначення згідно зі статтею 1 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг” та визначити всіх осіб, через яких виникає така пов’язаність (для юридичних осіб – найменування, ідентифікаційний код юридичної особи; для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові, серія та номер паспорта (ким та коли виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності), посада))

3. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду професійної діяльності) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не була скасована у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній
(посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

4. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку фінансових послуг, у тому числі на ринку цінних паперів?
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то вказати підстави)

5. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити у зв’язку з чим накладено таке обмеження)
____________________________________________________________________________________

6. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку фінансових послуг (ринку цінних паперів)?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то хто (Комісія або її територіальні органи), коли та за яких обставин, чи з’являлись Ви на підписання протоколу)

7. Чи має особа несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначається розмір санкції, коли та за що її накладено (зміст порушення), причини несплати штрафної санкції та факт наявності або відсутності податкового боргу)

8. Інформація про відсутність або наявність фактів анулювання сертифіката на право здійснювати професійну діяльність з цінними паперами в Україні _______________________________________

9. Чи були анульовані документи (сертифікати тощо), що надають Вам право провадити діяльність на ринку фінансових послуг?
_____________________________________________________________________________________

10. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
_____________________________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання погодження Комісії набуття або збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку, зобов’язуюсь наступного робочого дня повідомити про ці зміни Комісію.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номери телефону та факсу, доступних в робочий час
_____________________________________________
(код, номери телефону, факсу)

Підписано: _____________ рік.