2. Паспортні дані ______________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, ким виданий, дата, місяць та рік народження, місце народження)
_____________________________________________________________________________________

3. Громадянство _______________________________________________________________________
(країна)

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________
_____________________________________________________________________________________
(у разі наявності)

7. Виключено

8. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(освіта, спеціальність і кваліфікація)

9. Чи були Вам анульовані документи, що надають право провадити діяльність на ринку фінансових послуг?

_____________________________________________________________________________________

10. Чи маєте Ви судимість, у тому числі за злочини проти власності, у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності, не погашену або не зняту в установленому порядку?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то вказати рік, підставу)
_____________________________________________________________________________________

13. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку фінансових послуг, у тому числі на ринку цінних паперів? ______
______________________________________________________________________________________
(якщо так, то вказати підстави)

14. Чи є Ви власником з істотною участю у професійного учасника фондового ринку (крім заявника)? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування професійного учасника фондового ринку та його ідентифікаційний код)

15. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися діяльністю на ринках фінансових послуг? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити, у зв’язку з чим накладено таке обмеження)

16. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, хто (Комісія або її територіальні органи), коли та за яких підстав, чи з’являлись Ви на підписання протоколу, якщо ні, то за яких об’єктивних підстав)

17. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначається розмір санкції, коли та за що їх накладено (зміст порушення) та причини несплати штрафних санкцій і факт наявності або відсутності податкового боргу)

18. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити, хто, коли та за яких підстав)

19. Чи маєте Ви незалежний від володіння значний (вирішальний) вплив щодо заявника (ліцензіата) відповідно до цих Порядку та умов, крім набуття права голосу?
_____________________________________________________________________________________
(зазначити, яким чином та через яких осіб здійснюється такий вплив (для фізичної особи – прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності); для юридичної особи – повне найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код юридичної особи)

20. Чи можете Ви впливати на призначення посадових осіб заявника, чи маєте Ви своїх представників в органах управління  заявника (ліцензіата), можливість брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника (інвестиційна, облікова політика професійного учасника) незалежно від того, чи отримується за таку роботу компенсація або винагорода?
_____________________________________________________________________________________
(зазначити осіб-представників в органах управління заявника (ліцензіата), зазначити наявність можливості брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника)

Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання відповідної ліцензії, зобов’язуюсь негайно повідомити про ці зміни Комісію.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номер телефону та факсу, доступні в робочий час __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(код, N телефону, факсу)

Підписано: _______ число ____________ місяць ___________ рік.