3. Ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________________________

4. Основний вид діяльності юридичної особи ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Дата державної реєстрації юридичної особи _____________________________________________

6. Голова та члени наглядової ради _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

7. Голова та члени виконавчого органу ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________

8. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної
особи, якщо така особа отримувала дозвіл (ліцензію) на провадження господарської діяльності в такому органі, _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу)

9. Державний орган, який надає письмовий дозвіл на істотну участь юридичної особи у заявника (ліцензіата) (для іноземної юридичної особи у заявника (ліцензіата))
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, країна місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

10. Чи порушувалася справа про банкрутство юридичної особи протягом останніх двох років?
_____________________________________________________________________________________

11. Чи порушувала юридична особа законодавство про фінансові послуги, у тому числі на ринку цінних паперів протягом останніх двох років? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(коли, зміст порушення, накладені санкції)

14. Чи має юридична особа несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку), що не оскаржено в судовому порядку? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначається розмір санкції, причини несплати штрафних санкцій та факт наявності або відсутності податкового боргу)

15. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
______________________________________________________________________________________
(коли, зміст порушення, накладені санкції)

16. Чи маєте Ви незалежний від володіння значний (вирішальний) вплив щодо заявника (ліцензіата) відповідно до цих Порядку та умов, крім набуття права голосу?
______________________________________________________________________________________
(зазначити, яким чином та через яких осіб здійснюється такий вплив (для фізичної особи – прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності); для юридичної особи – повне найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код юридичної особи)

17. Чи можете Ви впливати на призначення посадових осіб заявника, чи маєте Ви своїх представників в органах управління заявника (ліцензіата), можливість брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника (інвестиційна, облікова політика професійного учасника) незалежно від того, чи отримується за таку роботу компенсація або винагорода?
______________________________________________________________________________________
(зазначити осіб-представників в органах управління заявника (ліцензіата), зазначити наявність можливості брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника)

18. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками бенефіціарних власників?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

Стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання відповідної ліцензії, зобов’язуюсь негайно повідомити про ці зміни Комісію.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Прізвище, ім’я, по батькові контактної особи, номер телефону та факсу:

Підписано: _______ число _____________ місяць __________ рік.