Повне найменування товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Телефон, факс

Розмір статутного капіталу згідно зі статутом товариства

Кількість і номінальна вартість акцій до деномінації (за типами і класами)

Нова кількість і номінальна вартість акцій (за типами і класами)

Дата опублікування повідомлення про прийняті загальними зборами акціонерів товариства рішення про консолідацію або дроблення акцій та про внесення змін до статуту товариства, пов’язаних з консолідацією або дробленням акцій (щодо номінальної вартості та кількості акцій), назва та номер офіційного друкованого видання Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку, у якому було опубліковано відповідне повідомлення

__________
(посада)

_________
(підпис)

______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.