Прізвище

Ім’я

По батькові

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Документ, що посвідчує особу:

вид

серія

номер

Адреса:

поштовий індекс

область

район

назва населеного пункту

вулиця, будинок

корпус

квартира

Розпорядник рахунку:

прізвище

ім’я

по батькові

реєстраційний номер облікової картки платника податків*

Дані про рахунок у депозитарній установі:

депозитарний код рахунку в цінних паперах

дата відкриття рахунку

Дані про депозитарну установу:

код за ЄДРПОУ

найменування

місцезнаходження

Ліцензія (№ та серія (у разі наявності) або дата і номер рішення Комісії про видачу ліцензії) на здійснення депозитарної діяльності

Найменування депозитарної установи/депозитарію контрагента, в якій/якому відкрито рахунок в ЦП

Депозитарний код рахунку в цінних паперах депозитарної установи контрагента в Центральному депозитарії/ міждепозитарний облік депозитарію

Фізична особа

__________________________________
(підпис, П. І. Б.)

Уповноважена особа
(у разі наявності)

__________________________________
(підпис, П. І. Б.)

М. П.
(за наявності)