Серія _______ № ________ Обтяження об’єкта іпотекою зареєстроване

(лицевий бік)                                   ЗАСТАВНА

«_____» __________ 20____ року

Реквізити боржника _______________________________________________________.

Реквізити іпотекодавця ____________________________________________________.

Реквізити першого іпотекодержателя ________________________________________.

За цією заставною боржник зобов’язується перед іпотекодержателем виконати основне зобов’язання відповідно до __________________________________________

_________________________________________________________________________,
(реквізити договору, що обумовлює основне зобов’язання)

за яким:

розмір основного зобов’язання ______________________________________________,

проценти за основним зобов’язанням _________________________________________,

строк (термін) виконання основного зобов’язання ______________________________,

порядок виконання основного зобов’язання ___________________________________.

У разі невиконання або неналежного виконання боржником основного зобов’язання іпотекодержатель має право звернути стягнення на предмет іпотеки відповідно до іпотечного договору________________________________________________________,

посвідченого _____________________________________________________________,
(реквізити іпотечного договору)

а саме:

об’єкт незавершеного будівництва ___________________________________________,

місцезнаходження _________________________________________________________,

правовстановлювальний документ на земельну ділянку _________________________,

інша інформація щодо об’єкта незавершеного будівництва ______________________.

(опис предмета іпотеки)

Спосіб звернення стягнення на предмет іпотеки (із зазначенням дати настання права звернення на предмет іпотеки)_______________________________________________.

Інші умови договору, що обумовлює основне зобов’язання, та/або іпотечного договору _________________________________________________________________.

Підпис боржника

(якщо він є відмінним від іпотекодавця)_______________________________________

Підпис іпотекодавця _______________________________________________________

Поле для вчинення індосаменту:

Інформація щодо фізичної або юридичної особи, якій передається заставна:

Умови передачі заставної:

Стан заборгованості на дату передачі заставної

Реквізит підприємства-виробника (повне та скорочене (за наявності) найменування підприємства, що виготовило бланки заставних, його ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)

Номер замовлення

Дата (рік і квартал випуску)