Повне найменування акціонерного товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Телефон, факс

Розмір статутного капіталу згідно зі статутом товариства (загальна номінальна вартість розміщених акцій)

Номінальна вартість акції

Загальна кількість акцій, на які розподілено статутний капітал (загальна кількість розміщених акцій),
у тому числі:
простих;
привілейованих (у разі якщо розміщено привілейовані акції з поділом їх на класи, – кількість розміщених привілейованих акцій кожного класу)

Реквізити тимчасового свідоцтва про реєстрацію випуску акцій (реєстраційний номер, дата реєстрації)

_______________________________
(посада)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

М. П.