Місцезнаходження: _________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

керівник робочої групи з перевірки дотримання вимог законодавства про цінні папери та/або акціонерні товариства

_____________________________________________________________________________,

(найменування емітента, код за ЄДРПОУ)

на підставі доручення на проведення планової/позапланової перевірки, виданого __________________________________ уповноваженою особою Органу

(дата, номер)

контролю ___________________

____________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

вимагаю на підставі статті 9 Закону України «Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні» у термін до _______ год. «___» ____________ 20__ року надати для перевірки  дотримання вимог законодавства про цінні папери та/або акціонерні товариства та для приєднання до Акта планової/позапланової перевірки дотримання вимог законодавства про цінні папери належним чином засвідчені копії таких документів: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П. (підпис)

(прізвище, ініціали)