2. Паспортні дані _____________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, ким виданий)

____________________________________________________________________________________

3. Громадянство _____________________________________________________________________
(країна)

4. Адреса постійного місця проживання
____________________________________________________________________________________
(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця,
____________________________________________________________________________________
номер будинку та квартири, поштовий індекс)

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності)
____________________________________________________________________________________

6. Перелік асоційованих осіб фізичної особи, які є пов’язаними особами професійного учасника _____________________________________________________________________________________

7. Перелік банків, у яких відкрито рахунки ________________________________________________
(повне найменування банку)
____________________________________________________________________________________

8. Банк, який надає інформацію про наявні кошти на рахунку (у разі наявності)

____________________________________________________________________________________

9. Місце роботи, займана посада за останні два роки _______________________________________
____________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, найменування посади, період перебування на посаді з ____ до ____; причина звільнення)
____________________________________________________________________________________

10. Номер телефону роботодавця з останнього місця роботи _________________________________

11. Іноземний державний контрольний орган, що дає дозвіл на набуття або збільшення істотної участі у професійному учаснику фондового ринку України (для іноземців) ______________________
____________________________________________________________________________________
(найменування органу)

пряме володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі _____________________________ гривень, що становить ________________________________ акцій (часток), загальною
(кількість)
номінальною вартістю _________________________________________________________ гривень;

опосередковане володіння – ________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ___________________________________ гривень, що становить _________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю __________________________________________________________________ гривень,
(кількість)

через ______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику фондового ринку та розмір його прямого володіння)

кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________
(10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його прямого володіння)

2. Наміри набуття істотної участі у професійному учаснику фондового ринку:

пряме володіння – _________________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі _____________________________________ гривень, що становить _______________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю
(кількість)
____________________________________________________________________________ гривень;

опосередковане володіння – ________________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ____________________________________ гривень, що становить ________________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю
(кількість)
_____________________________________________________________________________ гривень
через _______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику та розмір його прямого
володіння)

кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________
(10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його
прямого володіння)

3. Наміри збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку:
пряме володіння – ________________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ____________________________________ гривень, що становить ___________________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю
(кількість)
____________________________________________________________________________ гривень;

опосередковане володіння – _______________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі __________________________________ гривень, що становить ______________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю
_____________________________________________________________________________ гривень
(кількість)
через _______________________________________________________________________________;
(найменування власника істотної участі у професійному учаснику фондового ринку та розмір
його прямого володіння)

кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________
(10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я, по батькові власника істотної участі та розмір його
прямого володіння)

4. Майбутня істотна участь з урахуванням кількості акцій (часток), які фізична особа має намір придбати, становитиме _____________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі _____________________________________________________________ гривень.

5. Чи є Ви особою, яка пов’язана з професійним учасником фондового ринку, у якого Ви маєте намір набути та/або збільшити істотну участь?
____________________________________________________________________________________
(надати тип пов’язаності відповідно до визначення згідно зі статтею 1 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг” та визначити всіх осіб, через яких виникає така пов’язаність (для юридичних осіб – найменування, ідентифікаційний код юридичної особи; для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові, серія та номер паспорта (ким та коли виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності), посада))

2. Джерело походження коштів, за рахунок яких здійснюється сплата акцій (часток) ____________________________________________________________________________________
(дохід, що зазначений у податковій декларації та/або за довідкою банку, в якому відкрито рахунок, про наявність коштів на рахунку)

3. Терміни сплати ____________________________________________________________________
(одноразово, частинами із зазначенням терміну, протягом якого здійснюватиметься сплата)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Місцезнаходження _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Основний вид діяльності ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Відсоток власності в ній _____________________________________________________________

5. Чи є Ви членом в органах управління цієї юридичної особи? ______________________________

6. Чи є Ви особою, пов’язаною з іншим професійним учасником фондового ринку?
____________________________________________________________________________________
(надати тип пов’язаності відповідно до визначення згідно зі статтею 1 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринку фінансових послуг” та визначити всіх осіб, через яких виникає така пов’язаність (для юридичних осіб – найменування, ідентифікаційний код юридичної особи; для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові, серія та номер паспорта (ким та коли виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності), посада))

7. Чи виступаєте Ви довіреною особою, гарантом або поручителем інших юридичних осіб з фінансових, майнових і корпоративних питань? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(яких саме і з яких питань)

2. Чи були Ви особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній
(посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

3. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду професійної діяльності) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не була скасована у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

4. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то вказати підстави)

5. Чи були анульовані документи (сертифікати тощо), що надають Вам право провадити діяльність на ринку фінансових послуг?
_____________________________________________________________________________________

6. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити у зв’язку з чим накладено таке обмеження)

7. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то хто (Комісія або її територіальні органи), коли та з яких підстав)

8. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначається розмір санкції, коли та за що її накладено (зміст порушення), причини несплати штрафної санкції та факт наявності або відсутності податкового боргу)

9. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
_____________________________________________________________________________________

10. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками кінцевих бенефіціарних власників?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім’я, по батькові,
місце проживання, паспортні дані (номер, серія, коли і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки
платника податків (у разі наявності), та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

Я, ________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

стверджую, що надана інформація є правдивою і повною станом на дату її подання і не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін у наданій інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання погодження Комісії набуття або збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку, зобов’язуюсь наступного робочого дня повідомити Комісію про ці зміни.

Номер телефону та факсу, доступних в робочий час
_____________________________________________
(код, номери телефону, факсу)

Підписано: ________________ рік.