виданого _________________________________________________, № _____

(ким видано: посада, прізвище, ім’я та по батькові)

від «___» ____________ 20__ року, робочою групою у складі:

1. Керівник групи – _________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

2. Член групи – _____________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

під час проведення перевірки емітента було оглянуто електронний документ, виведений на екран монітора.

Під час огляду електронного документа встановлено таке:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підписи робочої групи:

1. Керівник групи – _________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. Член групи – _____________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

Посадова особа емітента ____________________    ________  «__» ____ 20___ року

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)      (підпис)