Повне найменування акціонерного товариства, що створюється

Місцезнаходження акціонерного товариства, що визначено засновниками

Запланований розмір статутного капіталу (загальна номінальна вартість акцій, які планується розмістити)

Номінальна вартість акції

Загальна кількість акцій, що планується розмістити,
в тому числі:
простих;
привілейованих (у разі якщо планується розмістити привілейовані акції з поділом їх на класи, – кількість привілейованих акцій кожного класу, що планується розмістити)

Засновник (засновники) (або уповноважена(і)
особа (особи) засновника (засновників)):

_____________________________________________
(для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові
засновника (засновників), уповноваженої(их) особи (осіб)
засновника (засновників))

__________________
(підпис)

_____________________________________________
(для юридичних осіб – найменування, код за ЄДРПОУ,
посада та прізвище, ім’я, по батькові особи, що діє
від імені юридичної особи)

__________________
(підпис)

М. П.