Повне найменування акціонерного товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження акціонерного товариства

Дата державної реєстрації акціонерного товариства

Телефон, факс

Поточний рахунок

Розмір статутного капіталу (загальна номінальна вартість акцій)

Загальна кількість акцій

Номінальна вартість акції

__________
(посада)

__________
(підпис)

М.П.

_________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)