Серія ________ № ______ Обтяження нерухомого майна іпотекою зареєстроване

(лицевий бік)                                       ЗАСТАВНА

«____» ____________20___року

Реквізити боржника _____________________________________________________.

Реквізити іпотекодавця __________________________________________________.

Реквізити першого іпотекодержателя ______________________________________.

За цією заставною боржник зобов’язується перед іпотекодержателем виконати основне зобов’язання відповідно до _______________________________________

______________________________________________________________________,
(реквізити договору, що обумовлює основне зобов’язання)

за яким:

розмір основного зобов’язання  ___________________________________________,

проценти за основним зобов’язанням ______________________________________,

строк (термін) виконання основного зобов’язання ___________________________,

порядок виконання основного зобов’язання ________________________________.

У разі невиконання або неналежного виконання боржником основного зобов’язання іпотекодержатель має право звернути стягнення на нерухоме майно, що є предметом іпотеки відповідно до іпотечного договору ___________________, посвідченого____________________________________________________________,
(реквізити іпотечного договору)

а саме:

нерухоме майно ________________________________________________________,

місцезнаходження______________________________________________________,

реєстраційні дані _______________________________________________________,

що належить іпотекодавцю на підставі правовстановлювального документа _____

______________________________________________________________________,

інша інформація щодо нерухомого майна.

(опис предмета іпотеки)

Спосіб звернення стягнення на предмет іпотеки (із зазначенням дати настання права звернення на предмет іпотеки)_______________________________________.

Інші умови договору, що обумовлює основне зобов’язання, та/або іпотечного договору ______________________________________________________________.

Підпис боржника

(якщо він є відмінним від іпотекодавця)____________________________________.

Підпис іпотекодавця ____________________________________________________.

Поле для вчинення індосаменту:

Інформація щодо фізичної або юридичної особи, якій передається заставна:

Умови передачі заставної:

Стан заборгованості на дату передачі заставної

Реквізит підприємства-виробника (повне та скорочене (за наявності) найменування підприємства, що виготовило бланки заставних, його ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)

Номер замовлення

Дата (рік і квартал випуску)