ЗГОДА на проведення спеціальної перевірки

Я,   _________________________________________________________________________________,

(прізвище,  ім’я та по батькові)

____________________________________________________________________________________,

(дата і місце народження)

зареєстрований (зареєстрована)  за адресою _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

та фактично проживаю за адресою ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

реєстраційний                номер                   облікової                   картки                   платника                  податків*

___________________________________________________________________________________, претендую на зайняття посади _________________________________________________________

(найменування     посади

____________________________________________________________________________________

та державного органу,

___________________________________________________________________________________

органу влади Автономної Республіки Крим чи органу місцевого самоврядування)

і даю згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей щодо мене, у тому числі відомостей, поданих особисто.

____ ____________ 20__ р.                                                                                                       ____________________

(підпис)

____________

* У разі відсутності реєстраційного номера облікової картки платника податків додається копія сторінки паспорта з відміткою про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті).