1. Дата початку розміщення акцій:

2. Дата закінчення розміщення акцій:

3. Загальна номінальна вартість акцій:
запланованих до розміщення:
фактично розміщених:

4. Загальна кількість акцій:
запланованих до розміщення:
фактично розміщених: у тому числі:
простих:
запланованих до розміщення:
фактично розміщених:
привілейованих:
запланованих до розміщення:
фактично розміщених:
(у разі якщо прийнято рішення про розміщення привілейованих акцій з поділом їх на класи, – додатково вказують кількість запланованих до розміщення та кількість фактично розміщених привілейованих акцій кожного класу)

5. Загальна кількість та сума договорів, укладених при здійсненні розміщення акцій

6. Вклади засновників, внесені як оплата вартості акцій:
1) грошові кошти в національній валюті, внесені як оплата вартості акцій (із зазначенням кількості акцій)
2) грошові кошти в іноземній валюті (із зазначенням виду іноземної валюти), внесені як оплата вартості акцій (із зазначенням кількості акцій)
3) ринкова вартість майна, майнових і немайнових прав, що мають оцінку, внесених як оплата вартості акцій (із зазначенням кількості акцій)
4) ринкова вартість емісійних цінних паперів, що перебувають в обігу на фондових біржах та внесені як оплата вартості акцій (із зазначенням кількості акцій)

7. Розподіл коштів на:
статутний капітал (у сумі загальної номінальної вартості розміщених акцій)
додатково вкладений капітал (у сумі перевищення фактичної ціни розміщення акцій над їх номінальною вартістю)

_______________________________
(посада)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

М. П.