Повне найменування акціонерного товариства, що створюється

Місцезнаходження акціонерного товариства, що визначено засновниками

Запланований розмір статутного капіталу (загальна номінальна вартість акцій, які планується розмістити)

Дата реєстрації та реєстраційний номер випуску згідно з тимчасовим свідоцтвом про реєстрацію випуску акцій

Засновник (засновники) (або уповноважена(і)
особа (особи) засновника (засновників)):

_____________________________________________
(для фізичних осіб – прізвище, ім’я, по батькові
засновника (засновників), уповноваженої(их) особи (осіб)
засновника (засновників))

__________________
(підпис)

_____________________________________________
(для юридичних осіб – найменування, код за ЄДРПОУ,
посада та прізвище, ім’я, по батькові особи, що діє
від імені юридичної особи)

__________________
(підпис)

М. П.