________________________________________________________, № ______

(ким видано доручення: посада, прізвище, ім’я та по батькові)

від «___» ___________ 20___ року, робочою групою у складі:

1. Керівник групи – _________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. Член групи – ______________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

при виході за місцезнаходженням емітента встановлено:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(зазначаються адреса, за якою здійснено вихід, та джерело отримання інформації про адресу (звітність емітента, адреса, надана заявниками, скаржниками, правоохоронними органами, витяг з ЄДРПОУ тощо), інформація про будівлю (житлова, нежитлова тощо), дата та час прибуття (година, хвилина), наявність/відсутність таблички із найменуванням емітента, інформація, отримана від власника будинку, інші встановлені відомості)

Підписи робочої групи:

1. Керівник групи – __________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. Член групи –  _____________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)