«___» ____________ 20__ року № _______
          (дата подання заяви)

Повне найменування акціонерного товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження, телефон, факс

Розмір статутного капіталу

Кількість акцій за типами та класами

Номінальна вартість акції

Реквізити депозитарію (реєстроутримувача): найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ, телефон, факс

Інформація щодо державної частки у статутному капіталі емітента на дату прийняття відповідного рішення із зазначенням такої частки (за наявності)

___________________
(посада)

____________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.