(посада, прізвище, ім’я та по батькові)
під час перевірки _______________________________________________________________________________

(найменування емітента, код за ЄДРПОУ)

на підставі доручення на проведення планової/позапланової перевірки, виданого ____________________________________________, № ____ від «___» _____ 20___ року,

(ким видано доручення: посада, прізвище, ім’я та по батькові)

провів вилучення таких документів ___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                               (перелік вилучених документів)

Документи підлягають поверненню «____»___________20___ року

1. Керівник групи – __________________________    ______________

(прізвище, ім’я та по батькові)                   (підпис)

Копію протоколу отримав ______________________ _______ «___» ____ 20_ року

(прізвище, ім’я та по батькові)     (підпис)

Вилучені документи отримав ________________  _____    «__» ____ 20_ року

(прізвище, ім’я та по батькові)   (підпис)