виданого ___________________________________________________________, № _____

(ким видано: посада, прізвище, ім’я та по батькові)

від «___» ___________ 20__ року, робочій групі у складі:

1. Керівник групи – __________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. Член групи – _____________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

під час проведення перевірки емітента керівником робочої групи згідно з протоколом вилучення документів_______________________ було вилучено

(дата складання протоколу)

відповідні документи.

Під час повернення вилучених документів встановлено таке:

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(короткий виклад причин відмови емітента від прийняття вилучених документів, пояснення керівника емітента або особи, яка виконує його обов’язки, стосовно підстав відмови від прийняття вилучених документів)

Додаток: _____________________________________________________________________________

(перелік документів (письмові пояснення керівника емітента або особи, яка виконує його обов’язки, тощо) із зазначенням реквізитів та кількості сторінок прописом кожного документа)

Підписи робочої групи:

1. Керівник групи – ______________________  ___________  «___» _____ 20__ року

(прізвище, ім’я та по батькові)         (підпис)

2. Член групи – _____________________    ___________     «___» ______ 20___ року

(прізвище, ім’я та по батькові)         (підпис)