Додаток
до Порядку зупинення дії
та анулювання ліцензії на окремі
види професійної діяльності
на фондовому ринку
(пункт 2 розділу IV)
«___» ____________ 20___ № ___
(дата підписання заяви)

ЗАЯВА 
про анулювання ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку

Заявник________________________________________________________________,
(повне найменування)

місцезнаходження_________________________________________________________,

телефон, факс_________________________________________________________________,

код за ЄДРПОУ_______________________________________________________________

просить анулювати ліцензію на провадження професійної діяльності на фондовому ринку:

1) _________________________________________________;

2) _________________________________________________;

3) _________________________________________________
(указується вид професійної діяльності на фондовому ринку згідно з пунктом 6 розділу I Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку, переоформлення ліцензії, видачі дубліката та копії ліцензії)

Два примірники опису (переліку) документів додаються.

Керівник юридичної особи
____________
(підпис)
___________
(П.І.Б.)

{Додаток із змінами, внесеними згідно з Рішеннями Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку № 1246 від 23.09.2014, № 843 від 28.11.2017}