ЗАТВЕРДЖЕНО

Рішення Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку

22 червня 2017 року №461

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України  19 липня 2017 року за №874/30742

(на бланку)

ПОСВІДЧЕННЯ

на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю)

__________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання, ідентифікаційний код юридичної особи в

Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України)

Видане на підставі наказу НКЦПФР від “___” _________ 20___ року  № ____

посадовим особам НКЦПФР у складі:

керівник групи ____________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

члени групи:

__________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

__________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

на проведення  _____________________________________________________

(тип та форма заходу державного нагляду (контролю))

за місцезнаходженням (місцем провадження діяльності)

__________________________________________________________________

(місцезнаходження суб’єкта господарювання (місце провадження діяльності))

на підставі _________________________________________________________

(підстава для проведення заходу державного нагляду (контролю))

у строк з “___” _________ 20___ року по “___” ___________ 20___ року.

Предмет здійснення заходу __________________________________________

(предмет проведення заходу державного нагляду (контролю))

Перелік питань, які є предметом здійснення позапланового державного нагляду (контролю) та необхідність яких стала підставою для його проведення^*________________________________________________________

Інформація щодо проведення попередніх заходів державного нагляду (контролю)

__________________________________________________________________

(тип і форма заходу державного нагляду (контролю) та строк його проведення)

Посвідчення є чинним лише протягом зазначеного в ньому строку здійснення заходу державного нагляду (контролю).

М.П.

Копію посвідчення на проведення заходу державного нагляду (контролю) отримав

___________   _________  __________________________  “___” ___________ 20___ року

(посада)             (підпис)           (прізвище, ім’я та по батькові )

* Заповнюється в разі проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю).

Директор департаменту

контрольно-правової роботи                                                             О. Мисюра