Повне найменування емітента

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Телефон, факс

Банківські реквізити

Реквізити свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів, оригінал якого втрачено (пошкоджено) (номер, дата видачі та орган, що здійснив реєстрацію)

Зазначення причини видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів

Опис (перелік) документів додається.

____________________
                (посада)

_________________
(підпис)

___________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.