м. Київ

«___» __________ 20__ року

Уповноважена особа реєструвального органу ___________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

на підставі ________ Порядку скасування реєстрації випусків акцій, затвердженого рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23 квітня 2013 року № 737, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2013 року за № 822/23354, та відповідно до документів, наданих ____________________________________________________

(найменування емітента, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

на реєстрацію звіту про результати закритого (приватного)/відкритого (публічного) розміщення акцій/скасування реєстрації випуску акцій,

ПОСТАНОВЛЯЄ:

1. Скасувати реєстрацію випуску акцій ________________________________________________

(найменування емітента)

2. Тимчасове свідоцтво про реєстрацію випуску акцій ___________________________________

(найменування емітента)

від «___» ____________.____ року № ___/1/20___-Т, видане ______________________________,

(номер та дата свідоцтва про

________________________________________________________________________, анулювати.

реєстрацію випуску акцій, орган, що його видав)

___________________

(посада)

_____________

(підпис)

_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.