2. Місцезнаходження юридичної особи ___________________________________________________

3. Ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________________________

4. Основний вид діяльності юридичної особи ______________________________________________

5. Дата державної реєстрації юридичної особи ______________________________________________

6. Голова та члени наглядової ради _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи або повне найменування юридичної особи)

7. Голова та члени виконавчого органу ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи або повне найменування юридичної особи)
______________________________________________________________________________________

8. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи, якщо така особа отримувала дозвіл (ліцензію) на провадження господарської діяльності в такому органі,
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу)

9. Чи порушувалася справа про банкрутство юридичної особи протягом останніх двох років?
____ (так/ні)

10. Чи включена юридична особа до переліку осіб, пов’язаних зі здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції в установленому законодавством порядку? _______________________________________________________________________ (так/ні)

11. Чи була юридична особа протягом останніх двох років власником істотної участі та/або головою (членом) спостережної ради (у разі наявності) у фінансовій установі на будь-яку дату протягом одного року, що передує прийняттю відповідним контролюючим органом, що здійснює державне регулювання ринків фінансових послуг, рішення про призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації), застосування санкцій у вигляді анулювання (відкликання) відповідних ліцензій на ринку фінансових послуг?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування фінансової установи, ідентифікаційний код юридичної особи, відсоток володіння в статутному капіталі фінансової установи, посаду в фінансовій установі, інформацію про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

12. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити, ким, коли та за яких підстав)

13. Чи маєте Ви незалежний від володіння значний (вирішальний) вплив щодо заявника (ліцензіата) відповідно до цих Ліцензійних умов, крім набуття права голосу?
______________________________________________________________________________________
(зазначити, яким чином та через яких осіб здійснюється такий вплив (для фізичної особи – прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія (за наявності), ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності); для юридичної особи – повне найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код юридичної особи)

14. Чи можете Ви впливати на призначення посадових осіб заявника, чи маєте Ви своїх представників в органах управління заявника (ліцензіата), чи є можливість брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника (інвестиційна, облікова політика професійного учасника) незалежно від того, чи отримується за таку роботу компенсація або винагорода?
______________________________________________________________________________________
(зазначити осіб – представників в органах управління заявника (ліцензіата), зазначити наявність можливості брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника)

15. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками бенефіціарних власників?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія (за наявності), ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

Стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Підписано: ____________ _____________ __________
(число)                 (місяць)                    (рік)

Підпис керівника юридичної особи ________________________________________________________
(прізвище зазначити друкованими літерами)

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань – викласти причину.