Повне найменування емітента

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження емітента

Дата державної реєстрації емітента

Телефон, факс

Поточний рахунок

Розмір статутного капіталу (загальна номінальна вартість акцій)

Загальна кількість акцій

Номінальна вартість акції

_________________
(посада)

_________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.