2. Паспортні дані _______________________________________________________________________
(серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, дата, місяць та рік народження, місце народження)
3. Громадянство _______________________________________________________________________
(країна)

4. Адреса місця реєстрації ________________________________________________________________
(країна, область, район, назва населеного пункту,
______________________________________________________________________________________
вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)

5. Адреса постійного місця проживання/перебування або інша адреса, за якою здійснюється зв’язок з фізичною особою ______________________________________________________________________
(країна, область, район, назва населеного пункту,
_____________________________________________________________________________________.
вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) __________________
_____________________________________________________________________________________

7. Місце роботи, займана посада (в тому числі у заявника) за останні три роки __________________
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування та ідентифікаційний код юридичної особи, найменування посади, період перебування на посаді з _______ до _______; причина звільнення)
_____________________________________________________________________________________

8.* Місце роботи, займана посада ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(повне найменування та ідентифікаційний код юридичної особи, найменування посади, період перебування на посаді з _______ до _______; причина звільнення)
_____________________________________________________________________________________

9.** Реквізити договору про ведення бухгалтерського обліку (в разі організації ведення бухгалтерського обліку централізованою бухгалтерією або аудиторською фірмою)
______________________________________________________________________________________
(номер, дата укладення та строк дії договору)

10. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ___________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити, у зв’язку з чим, коли та на який строк накладено таке обмеження)

11. Чи маєте Ви судимість, в тому числі за злочини проти власності у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності, не погашену або не зняту в установленому порядку?
______________________________________________________________________________________.
(якщо так, вказати рік, підставу)

12. Чи займали Ви протягом останніх двох років посади керівника та/або члена виконавчого органу, головного бухгалтера, керівника служби внутрішнього аудиту (контролю) або внутрішнього аудитора (контролера) у професійному учаснику на будь-яку дату протягом одного року, що передує прийняттю рішення про банкрутство такого професійного учасника та/або його ліквідацію за рішенням суду; до якого застосовувалась санкція – анулювання ліцензії?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи, посаду в цій юридичній особі, інформацію про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

13. Чи застосовувалась до Вас санкція анулювання сертифіката на право провадження професійної діяльності з цінними паперами? ___________________________________________________________
(якщо так, вказати підставу)

14. Чи притягувались Ви більше ніж два рази протягом останнього року до адміністративної відповідальності за порушення законодавства на ринку цінних паперів (крім посадових осіб компанії з управління активами ІСІ)? ______________________________________________________________
(якщо так, вказати дату та зазначити підстави)

15. Чи вчинили Ви як посадова особа компанії з управління активами ІСІ більше трьох адміністративних правопорушень на фондовому ринку? ______________________________________
(якщо так, зазначити підстави)

16. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? ________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити, хто (Комісія або її територіальні органи), коли та за яких підстав, і чи
з’являлись Ви на підписання протоколу, якщо ні, то за яких об’єктивних підстав)

17. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів? ______________________________________________________________________________
(якщо так, зазначаються розмір санкції, коли та за що їх накладено (зміст порушення),
причини несплати штрафних санкцій і факт наявності або відсутності податкового боргу)

18. Чи було Вас звільнено протягом останніх п’яти років на вимогу державного органу (у тому числі іноземного) та на підставі пунктів 2 – 4, 7, 8 частини першої статті 40 та статті 41 (крім пункту 5 частини першої цієї статті) Кодексу законів про працю України? _______________________________
(якщо так, то вказати підстави)

19. Чи перебуваєте Ви в переліку осіб, пов’язаних зі здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції в установленому законодавством порядку?
_________ (так/ні)

20. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? ________________________________________________
(якщо так, зазначити, ким, коли та за яких підстав)

21. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не були скасовані у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

22. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду діяльності на ринку фінансових послуг), що не була скасована у встановленому законодавством порядку, станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям?
______________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

23. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками бенефіціарних власників?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія (за наявності), ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності), та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них
містяться.

Надаю згоду на обробку моїх персональних даних та усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номери телефону та факсу, що доступні в робочий час, _______________________________________
______________________________________________________________________________________

Підписано: _________ _________ _______
(число)             (місяць)         (рік)

Підпис фізичної особи ___________________________________________________________________

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань – викласти причину.

____________
* Заповнюється головним бухгалтером (особою, яка виконує обов’язки з ведення бухгалтерського обліку) на підтвердження норм Професійних вимог до головних бухгалтерів професійних учасників ринку цінних паперів, затверджених рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 25 квітня 2013 року N 769, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 21 травня 2013 року за N 793/23325.

** Заповнюється особою, яка виконує обов’язки з ведення бухгалтерського обліку (в разі ведення бухгалтерського обліку на договірних засадах централізованою бухгалтерією або аудиторською фірмою).