до Порядку реєстрації випусків акцій при спрощеній процедурі реорганізації та капіталізації банків

(підпункт 1 пункту 1 глави 3 розділу ІІ)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

1

Повне найменування товариства

2

Код за ЄДРПОУ

3

Місцезнаходження

4

Засоби зв’язку (телефон, факс, електронна пошта)

5

Номер поточного рахунку та найменування банку, у якому відкрито рахунок

6

Розмір статутного капіталу згідно зі статутом товариства

7

Номінальна вартість акції

8

Загальна номінальна вартість акцій, які планується розмістити

9

Загальна кількість акцій, які планується розмістити,

у тому числі:

простих

привілейованих

10

Дата опублікування повідомлення про проведення загальних зборів, назва та номер офіційного друкованого видання Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку, у якому було опубліковано повідомлення про проведення загальних зборів

_________________

(посада)

____________

(підпис)

________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)