1

Загальна інформація про емітента:

1)

повне найменування

2)

скорочене найменування (за наявності)

3)

код за ЄДРПОУ

4)

місцезнаходження

5)

засоби зв’язку (телефон, факс, електронна пошта)

6)

дата державної реєстрації емітента; орган, що здійснив державну реєстрацію емітента

7)

предмет і мета діяльності

8)

інформація про посадових осіб із зазначенням прізвища, імені та по батькові, повної назви посади, року народження, освіти, кваліфікації, виробничого стажу, стажу роботи на цій посаді, основного місця роботи і посади на основному місці роботи:

голова та члени колегіального виконавчого органу або особа, яка здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу

голова та члени наглядової ради (за наявності)

ревізор або голова та члени ревізійної комісії (за наявності)

корпоративний секретар (за наявності)

головний бухгалтер (за наявності)

9)

відомості про середньомісячну заробітну плату членів колегіального виконавчого органу або особи, яка здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, за останній квартал та завершений фінансовий рік, що передував року, в якому подаються документи

10)

інформація про депозитарій, який здійснює обслуговування емісії акцій:

повне найменування

місцезнаходження

код за ЄДРПОУ

реквізити договору про обслуговування емісії акцій емітента (номер, дата укладення)

номер і дата видачі ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку – депозитарної діяльності, а саме депозитарної діяльності депозитарію цінних паперів

11)

інформація про осіб, відповідальних за проведення аудиту емітента:

повне найменування і код за ЄДРПОУ аудиторської фірми або прізвище, ім’я та по батькові аудитора

місцезнаходження або місце проживання

реквізити свідоцтва про внесення до реєстру аудиторських фірм, які можуть проводити аудиторські перевірки професійних учасників ринку цінних паперів (якщо емітент є професійним учасником ринку цінних паперів)

реквізити свідоцтва про включення до Реєстру аудиторських фірм та аудиторів, виданого Аудиторською палатою України

12)

відомості про участь емітента в асоціаціях, консорціумах, концернах, корпораціях, інших об’єднаннях підприємств

2

Інформація про статутний капітал і акціонерів емітента:

1)

розмір статутного капіталу товариства на дату прийняття рішення про приватне розміщення акцій

2)

номінальна вартість і загальна кількість акцій

3)

кількість розміщених товариством акцій кожного типу

4)

кількість розміщених товариством привілейованих акцій кожного класу (у разі розміщення привілейованих акцій кількох класів)

5)

кількість акціонерів на дату прийняття рішення про розміщення акцій

6)

інформація про наявність викуплених товариством акцій на дату прийняття рішення про розміщення акцій:

кількість

тип

клас (за наявності привілейованих акцій кількох класів)

форма випуску

форма існування

7)

кількість акцій, що перебувають у власності членів виконавчого органу емітента або особи, яка здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу

8)

перелік власників пакетів акцій (10 відсотків і більше) із зазначенням відсотка та кількості акцій кожного власника

3

Інформація про цінні папери емітента:

1)

інформація про випуски акцій емітента (щодо кожного випуску) із зазначенням реквізитів свідоцтв про реєстрацію випусків акцій, органів, що видали відповідні свідоцтва, номінальної вартості, кількості кожного типу розміщених товариством акцій, у тому числі кількості кожного класу привілейованих акцій (у разі розміщення привілейованих акцій), загальної суми випуску, форми випуску акцій, форми існування

2)

інформація про облігації емітента (щодо кожного випуску) із зазначенням реквізитів свідоцтв про реєстрацію випусків облігацій, органів, що видали відповідні свідоцтва, виду облігацій, кількості облігацій, номінальної вартості облігації, загальної суми випуску, форми випуску, форми існування

3)

інформація про інші цінні папери, розміщені емітентом, із зазначенням реквізитів свідоцтв про реєстрацію випусків цінних паперів, органів, що видали відповідні свідоцтва, виду цінних паперів, кількості, номінальної вартості, загальної суми випуску, форми випуску, форми існування

4)

відомості про фондові біржі, на яких продавались або продаються цінні папери емітента (у разі здійснення таких операцій)

4

Інформація про діяльність емітента та його фінансово-господарський стан:

1)

чисельність штатних працівників (станом на останнє число кварталу, що передував кварталу, в якому подаються документи)

2)

перелік ліцензій (дозволів) емітента на провадження певних видів діяльності із зазначенням терміну закінчення їх дії

3)

опис діяльності емітента станом на кінець звітного періоду, що передував кварталу, у якому подаються документи для реєстрації випуску акцій та проспекту їх емісії, а саме дані про:

обсяг основних видів продукції (послуг, робіт), що виробляє (надає, здійснює) емітент

ринки збуту та особливості розвитку галузі, у якій здійснює діяльність емітент

обсяги та напрями інвестиційної діяльності емітента

стратегію досліджень та розробок

4)

відомості про філії та представництва емітента

5)

відомості про грошові зобов’язання емітента (кредитна історія емітента (крім банків)):

які існують на дату прийняття рішення про розміщення акцій: кредитні правочини та зміни до них (номер і дата укладання правочину, сторони, вид правочину); кредитор за кожним укладеним кредитним правочином; сума зобов’язання за кожним укладеним кредитним правочином; валюта зобов’язання; строк і порядок виконання кредитного правочину; відомості про остаточну суму зобов’язання за кредитним правочином; рішення судів, що стосуються виникнення, виконання та припинення зобов’язань за укладеним кредитним правочином

які не були виконані: кредитні правочини та зміни до них (номер і дата укладання правочину, сторони, вид правочину); кредитор за кожним укладеним кредитним правочином; сума зобов’язання за кожним укладеним кредитним правочином; валюта зобов’язання; строк і порядок виконання кредитного правочину; дата виникнення прострочення зобов’язання за кредитним правочином, його розмір і стадія погашення; рішення судів, що стосуються виникнення, виконання та припинення зобов’язань за укладеним кредитним правочином

6)

можливі фактори ризику в діяльності емітента

7)

перспективи діяльності емітента на поточний та наступні роки

8)

відомості про юридичних осіб, у яких емітент володіє більше ніж 10 відсотками статутного капіталу (активів), у тому числі про дочірні підприємства

9)

відомості про дивідендну політику емітента за останні п’ять років (інформація про нараховані та виплачені дивіденди, розмір дивідендів на одну акцію)

10)

відомості про провадження у справі про банкрутство або про застосування санації до товариства чи юридичної особи, в результаті реорганізації якої утворилося товариство, протягом трьох років, що передували року здійснення розміщення акцій

11)

звіт про фінансовий стан на кінець періоду;
звіт про прибутки та збитки та інший сукупний дохід за період;
звіт про зміни у власному капіталі за період;
звіт про рух грошових коштів за період;
примітки до фінансової звітності,
за звітний період, що передував кварталу, у якому подаються документи для реєстрації випуску акцій та проспекту їх емісії

12)

звіт про фінансовий стан на кінець періоду;
звіт про прибутки та збитки та інший сукупний дохід за період,
за звітний рік, що передував року, у якому подаються документи для реєстрації випуску акцій та проспекту їх емісії

1

Дата і номер протоколу загальних зборів акціонерів товариства (або рішення єдиного акціонера товариства, або рішення іншої особи, що відповідно до законодавства виконує функції загальних зборів), яким оформлені рішення про збільшення розміру статутного капіталу товариства шляхом розміщення додаткових акцій існуючої номінальної вартості та про приватне розміщення акцій

2

Загальна кількість голосів акціонерів – власників голосуючих акцій товариства, які зареєструвалися для участі в загальних зборах акціонерів товариства (зазначається кількість голосуючих акцій з питання порядку денного про приватне розміщення акцій), та кількість голосів акціонерів, які голосували за прийняття рішення про приватне розміщення акцій

3

Загальна номінальна вартість акцій, які планується розмістити

4

Зобов’язання емітента щодо невикористання внесків, отриманих при розміщенні акцій у рахунок їх оплати, для покриття збитків товариства

5

Мета використання фінансових ресурсів, залучених від розміщення акцій (конкретні обсяги та напрями використання)

6

Кількість акцій кожного типу, що планується розмістити, у тому числі кількість привілейованих акцій кожного класу (у разі розміщення привілейованих акцій кількох класів)

7

Номінальна вартість акції

8

Ринкова вартість акцій

9

Ціна розміщення акцій

10

Обсяг прав, що надаються власникам акцій, які планується розмістити

11

Інформація про надання акціонерам переважного права на придбання акцій додаткової емісії (надається акціонерам – власникам простих акцій у процесі приватного розміщення обов’язково у порядку, встановленому законодавством; надається акціонерам – власникам привілейованих акцій у процесі приватного розміщення товариством привілейованих акцій, якщо це передбачено статутом акціонерного товариства)

12

Порядок реалізації акціонерами переважного права на придбання акцій додаткової емісії:

1)

строк та порядок подання письмових заяв про придбання акцій

2)

строк та порядок перерахування коштів у сумі, яка дорівнює вартості акцій, що придбаваються, із зазначенням найменування банку та номера поточного рахунку, на який перераховуються кошти в оплату за акції

3)

строк та порядок видачі товариством письмових зобов’язань про продаж відповідної кількості акцій

13

Порядок розміщення акцій та їх оплати:

1)

дати початку та закінчення першого та другого етапів укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

2)

можливість дострокового закінчення укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій (якщо на запланований обсяг акцій укладено договори з першими власниками та акції повністю оплачено)

3)

порядок укладання договорів купівлі-продажу акцій (на першому етапі укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій), щодо яких акціонером під час реалізації переважного права була подана заява про придбання та перераховані відповідні кошти, відповідно до умов розміщення акцій

4)

строк та порядок подання заяв про придбання акцій учасниками розміщення, перелік яких затверджено загальними зборами акціонерів (або єдиним акціонером товариства, або іншою особою, що відповідно до законодавства виконує функції загальних зборів), а також строк та порядок укладання договорів купівлі-продажу акцій (на другому етапі укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій)

5)

адреси, за якими відбуватиметься укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

6)

відомості про андеррайтера (якщо емітент користується його послугами щодо розміщення акцій цього випуску):

повне найменування

код за ЄДРПОУ

місцезнаходження

номери телефонів та факсів

номер і дата видачі ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку – діяльності з торгівлі цінними паперами, а саме андеррайтингу

7)

відомості про фондову біржу, на якій перебувають в обігу акції емітента, ринкова вартість яких була визначена відповідно до законодавства, з урахуванням результатів торгів на такій фондовій біржі*:

повне найменування

код за ЄДРПОУ

місцезнаходження

номери телефонів та факсів

8)

строк, порядок та форма оплати акцій

9)

у разі оплати акцій грошовими коштами – найменування банку та номер поточного рахунку, на який буде внесено кошти в оплату за акції; якщо оплата акцій здійснюється у національній та іноземній валюті, окремо вказуються номери рахунків у національній та іноземній валютах, дата, на яку здійснюється оцінка іноземної валюти

10)

порядок видачі уповноваженими особами емітента документів, які підтверджують оплату акцій

14

Дії, що проводяться в разі дострокового закінчення укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення (якщо на запланований обсяг акцій укладено договори з першими власниками та акції повністю оплачено)

15

Дії, що проводяться в разі, якщо розміщення акцій здійснено не в повному обсязі

16

Строк повернення внесків, внесених в оплату за акції, у разі прийняття рішення про відмову від розміщення акцій

17

Строк повернення внесків, внесених в оплату за акції, у разі незатвердження у встановлені строки результатів розміщення акцій

Від емітента:

____________
(посада)

__________
(підпис)

М.П.

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Від аудитора:

____________
(посада)

__________
(підпис)

М.П.

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Від андеррайтера*:

____________
(посада)

__________
(підпис)

М.П.

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Від фондової біржі*/
суб’єкта оціночної діяльності:

____________
(посада)

__________
(підпис)

М.П.

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

* За наявності.
** За наявності для суб’єкта
оціночної діяльності.

М.П.**