до Порядку реєстрації випусків акцій при спрощеній процедурі реорганізації та капіталізації банків

(підпункт 1 пункту 14 глави 2 розділу ІІІ)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

Повне найменування акціонерного товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження, телефон, факс

Розмір статутного капіталу

Кількість акцій за типами та класами

Номінальна вартість акції

Дата опублікування повідомлення про проведення загальних зборів, назва та номер офіційного друкованого видання Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку, у якому було опубліковано повідомлення про проведення загальних зборів

______________

(посада)

_________________

(підпис)

_______________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)