до Порядку реєстрації випусків акцій при спрощеній процедурі реорганізації та капіталізації банків

(підпункт 1 пункту 1 глави 5 розділу ІІІ)

Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку

«___» ____________ 20__ року № ___

(дата подання заяви)

1

Повне найменування товариства

2

Місцезнаходження

3

Номер поточного рахунку та найменування банку, у якому відкрито рахунок

4

Засоби зв’язку (телефон, факс, електронна пошта)

5

Код за ЄДРПОУ

6

Розмір статутного капіталу згідно зі статутом товариства

7

Номінальна вартість акції

8

Загальна номінальна вартість фактично розміщених акцій

9

Кількість фактично розміщених акцій

10

Дата реєстрації випуску акцій і реєстраційний номер випуску акцій згідно з тимчасовим свідоцтвом про реєстрацію випуску акцій

__________________

(посада)

____________

(підпис)

________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)