до Порядку реєстрації випусків акцій при спрощеній процедурі реорганізації та капіталізації банків

(підпункт 2 пункту 2 глави 4 розділу ІІ)

1

Дати початку та закінчення строку реалізації акціонерами переважного права на придбання акцій додаткової емісії

2

Дата початку укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій:

1)

дата початку проведення першого етапу укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

2)

дата початку проведення другого етапу укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

3

Дата закінчення укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій:

1)

дата закінчення першого етапу укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

2)

дата закінчення другого етапу укладення договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій

4

Загальна номінальна вартість фактично розміщених акцій порівняно із запланованим обсягом

5

Кількість і тип розміщених акцій, щодо яких укладено договори з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій:

1)

кількість і тип акцій, щодо яких укладено договори з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій на першому етапі

2)

кількість і тип акцій, щодо яких укладено договори з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій на другому етапі

6

Загальна кількість і сума укладених договорів з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій:

1)

загальна кількість і сума договорів, укладених з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій на першому етапі

2)

загальна кількість і сума договорів, укладених з першими власниками у процесі приватного розміщення акцій на другому етапі

7

Загальна сума коштів, одержаних при здійсненні емісії акцій:

1)

під час реалізації акціонерами переважного права на придбання акцій додаткової емісії:

грошові кошти у національній валюті, внесені як плата за акції, із зазначенням кількості акцій

оцінка іноземної валюти, внесеної як плата за акції, із зазначенням кількості акцій

2)

під час проведення другого етапу:

грошові кошти у національній валюті, внесені як плата за акції, із зазначенням кількості акцій

оцінка іноземної валюти, внесеної як плата за акції, із зазначенням кількості акцій

8

Розподіл коштів на:

1)

статутний капітал (у сумі загальної номінальної вартості розміщених акцій)

2)

додатковий капітал (у сумі перевищення фактичної ціни розміщення акцій над їх номінальною вартістю)

9

Кількість акцій, що обліковуються на рахунку в цінних паперах емітента за результатами повернення внесків, унесених в оплату за акції, усім особам, які зробили ці внески*

10

Загальна сума повернутих внесків, унесених в оплату за акції, усім особам, які зробили ці внески, грн*

Затверджено:

____________

(посада)

__________

(підпис)

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Від емітента:

____________

(посада)

__________

(підпис)

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Від аудитора:

____________

(посада)

__________

(підпис)

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Від Центрального депозитарію цінних паперів:

____________

(посада)

__________

(підпис)

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Від андеррайтера**:

____________

(посада)

__________

(підпис)

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)